Resultados del uso de stent metálico autoexpandible como terapia puente en cáncer de colon izquierdo obstructivo / Results of the use of self-expanding stent as a bridge therapy in obstructive left colon cancer

Resumen Objetivo: Analizar los resultados del uso de stent como terapia puente para cirugía en cáncer de colon izquierdo obstructivo en nuestro centro. Material y Método: Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes con cáncer de colon izquierdo obstructivo sometidos a la instalación de stent metálicos como terapia puente para una cirugía definitiva, entre enero de 2008 y diciembre de 2016. Se analizaron datos demográficos, éxito del procedimiento, complicaciones, vía de abordaje quirúrgico, anatomía patológica y seguimiento. Resultados: Se analizaron 10 pacientes. El procedimiento fue técnica y clínicamente exitoso en los 10 pacientes, sin complicaciones. Todos fueron a cirugía resectiva, logrando anastomosis primaria en 9 pacientes. En 3 se realizó un abordaje laparoscópico. Se logró una mediana de linfonodos de 41 en la pieza quirúrgica. Con una mediana de seguimiento de 34 meses, 2 presentan recidiva a distancia siendo pacientes con etapas más avanzadas al diagnóstico de su enfermedad. Discusión: El stent como terapia de puente a una cirugía electiva, permite obtener una baja tasa de colostomías, baja morbilidad, ofrecer cirugía laparoscópica y una óptima cirugía oncológica. Conclusión: El uso del stent como terapia puente en el cáncer de colon izquierdo obstructivo aparece como una buena alternativa para resolver esta patología en pacientes de mayor riesgo quirúrgico.

Objetive: To analyze the results of the use of stent as bridge therapy for surgery in obstructive left colon cancer in our center. Material and Method: We performed a retrospective analysis of patients with obstructive left colon cancer undergoing metallic stenting as a bridge therapy for definitive surgery bet- ween January 2008 and December 2016. Demographic data, procedural success, complications, surgical approach, pathological anatomy and follow-up were analyzed. Results: Ten patients. The procedure was technically and clinically successful in all 10 patients, with no complications in any of them. All patients went to resective surgery, achieving primary anastomosis in 9 of them. In 3 of them, a laparoscopic approach was performed. A median of lymph nodes of 41 it was obtained in the surgical specimen. With a median follow-up of 34 months, 2 presented distant recurrence, which were patients diagnosed at a more advanced stage of their disease. Discussion: The stent as bridge therapy to an elective surgery, allows to obtain a low rate of colostomies, low morbidity, offer a laparoscopic surgery and an optimal cancer surgery. Conclusion: The use of the stent as a bridge therapy in obstructive left colon cancer appears as a good alternative to solve this pathology in patients of greater surgical risk.

El pólipo plano: un desafío / Flat polyp: a real challenge

The relevance and interest in discussing on flat polyps is mainly due to the various challenges involved in its diagnosis and therapeutical difficulties, being the endoscopic route the state of the art nowadays, as well as their follow up and subsequent controls. Available diagnostic technologies have improved significantly and are widespread among digestive endoscopy units. Endoscopy treatment includes EMR(endoscopic mucosal resection), ESD(endoscopic submucosal dissection), ablation and even transmural resections. Prevention and treatment of complications is a major issue in these endoscopic solutions. Multiple variables related with flat lesions are analysed in this review, such as serrated lesions, laterally spreading tumors, and flat lesions meaning dysplasia and cancer in inflammatory bowel disease patients, among others. Complete resections should be ensured in order to avoid interval colon polyps and cancer, preventing the development of colon cancer, which is our major goal.

El interés actual y la relevancia de discutir sobre el pólipo planoestá en los desafíos que se enfrentan tanto en el terreno del diagnóstico como en su resolución terapéutica, mayormente endoscópica, su seguimiento y controles posteriores. Los medios diagnósticos endoscópicos se han perfeccionado y se encuentran disponibles en muchos centros. Las armas disponibles en esta terapia incluyen hoy la EMR (endoscopic mucosal resection), ESD (endoscopic submucosal dissection), la ablación y terapias transmurales. Se cuenta con elementos para prevenir y tratar complicaciones de su manejo. Múltiples variables de las lesiones planas se discutirán en esta revisión, como las lesiones serradas, los tumores de extensión lateral (laterally spreading tumors; LSTs) y las lesiones planas que significan displasia y cáncer en pacientes portadores de enfermedad inflamatoria intestinal, entre otros. Debemos preocuparnos de su resección completa, evitando así recidivas y cáncer colorrectal de intervalo, avanzando en nuestra lucha en la prevención de esta patología.

"Helicobacter pylori, hoy": una historia de 30 años / "Helicobacter pylori, today": a 30 year history

En 1983, hace 30 años, Warren JR y Marshall BJ publican el artículo en Lancet1, que revolucionó el entendimiento de varias patologías gástricas, al encontrar un bacilo curvo no identificado en el epitelio gástrico, en gastritis crónica activa, de forma casi fortuita, al bacilo llamado subsecuentemente, Campylobacter pylori y con la nomenclatura de hoy, Helicobacter pylori. Fue considerado por la OMS carcinogenético gástrico el año 2001 (Figura 1). En el 2005, fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina, por su contribución (Figura 2). Es el tópico que más publicaciones científicas ha generado en la literatura. En la presente revisión, nos ocuparemos de un enfoque eminentemente práctico, sobre hechos de relevancia clínica de su presencia, de su diagnóstico, de la terapéutica y sus variables actuales y de los diferentes escenarios, en los cuales nos desenvolvemos. Se hace mención de un excelente documento generado en un Consenso actualizado en Latinoamérica2.

In 1983, 30 years ago, Warren JR & Marshall BJ, published in Lancet, their leading revolutionary article1, modifying the understanding of several gastric pathologies, thanks to the discovery of an unidentified curved bacilli in the gastric epithelium, in chronic active gastritis, almost unvoluntariously, nominated sequentially Campylobacter pylori and according to the today's nomenclature Helicobacter pylori. It has been considered gastric carcinogen by WHO in 2001 (Figure 1). In 2005, they were awarded with the Nobel Prize of Medicine for their contribution (Figure 2). It is the topic generating the highest number of scientific publications, in the literature. In this publication, we deal with a practical focus on clinical relevant aspects, related with its presence, its diagnosis, the therapeutic approach and its variables, and tackling the different clinical scenarios. A recently published practical Latin American consensus, has been preferently considered2.

Hemorragia digestiva baja / Lower gastrointestinal bleeding

Lower GI bleeding originates distal to the angle of Treitz. Bleeding could be trivial or even massive and risky. It represents one third of the total of GI bleeding cases. It is more frequent in men and older patients. Its mortality is considered among 3-6 percent. It has worse prognosis if it begins during hospital stay. It is less severe than upper GI bleeding and stops spontaneously in 80 percent of cases. There is less consensus regarding its treatment than in case of upper GI bleeding. Nine percent is originated in the small bowel and 6 percent has an undetermined origin. It could be active, recent, or chronic. Acute: with less than 3 days of persistence, causing hemodynamic instability, anemia and/or need for blood transfusion. Chronic: any rectal slow or intermittent bleeding. The need for a transfusion or the occurrence of hemodynamic instability are rare. I tis necessary to identify the bleeding site, for therapy. It recurs in about 25 percent of cases. Colonoscopy is the most relevant study, allowing for diagnosis and localized therapy. Endoscopic hemostatic interventions are available with several options. “Haemospray” has merged as a modern promising new device. Noninvasive imaging studies are becoming more and more relevant and available, as well as interventional radiology for therapeutic purposes; a modern approach to this pathology. It helps to obtain information about bleeding activity, its anatomic origin, and also focuses the study, in order to perform endo-vascular therapy or suggests the localized endoscopy approach. This review represents our approach to the management of lower GI bleeding.

La hemorragia digestiva baja (HDB) se origina distal al ángulo de Treitz. Se puede presentar desde un sangrado trivial, hasta una hemorragia masiva con riesgo vital. La HDB representa un tercio de los casos de hemorragia gastrointestinal. Más frecuente en hombres y pacientes añosos. Tiene una mortalidad entre 3-6 por ciento. De peor pronóstico si se presentare durante la hospitalización. Menos grave que la alta cesa espontáneamente en 80 por ciento de los casos. Existe menos consenso terapéutico que en la hemorragia digestiva alta. El 9 por ciento se origina en el intestino delgado. En 6 por ciento de los casos no se puede determinar su origen. Puede presentarse como activa, reciente o crónica. Aguda: con menos de 3 días de evolución, que cause inestabilidad hemodinámica, anemia y/o necesidad de transfusión. Crónica: cualquier hemorragia a través del recto, con pérdida de sangre lenta o intermitente. La necesidad de transfusión o inestabilidad hemodinámica son raras. Es necesario identificar el sitio de sangrado para su terapia, ya que recurre en 25 por ciento de los casos. La colonoscopia es el estudio más relevante, que permite diagnóstico y terapia localizada. Existen intervenciones endoscópicas que permiten la hemostasia con varias opciones, a las que se agrega recientemente el Hemospray. Destaca el progresivo y relevante rol del estudio de imágenes no-invasivo en el enfrentamiento diagnóstico de la HDB, como gran avance en el enfrentamiento moderno de esta patología. Evidencia la actividad del sangrado, el origen anatómico, focaliza el estudio, y permite realizar terapia endo-vascular o focalizar la terapia endoscópica. El presente artículo, señala nuestra forma de enfrentar la HDB.

Predicción endoscópica de la histología de pólipos colónicos diminutos en tiempo real, utilizando narrow-band imaging (NBI) no magnificado: evaluación prospectiva / Real-time endoscopic prediction of histology of diminutive colorectal polyps with narrow-band Imaging (NBI): a prospective cohort study

Most diminutive polyps (< 5 mm) detected during colonoscopy are hyperplastic, with no cancer risk. Endoscopic diagnosis would prevent unnecessary resection. Objective: To assess diagnostic accuracy of a simple endoscopic classification of diminutive polyps, applicable with current standard endoscopes. Methods: Subjects included patients with diminutive polyps, detected during colonoscopy. A generational cohort served for suggesting an endoscopic classification that was prospectively validated in a new cohort. Colonoscopies were performed by two experienced endoscopists, with standard colonoscopes (CFH180AL, Evis Exera II; Olympus), with narrow-band imaging (NBI). Endoscopic diagnosis was assessed in terms of Sensitivity, Specificity, Positive (PPV) and Negative Predictive Values (NPV) and Accuracy, using histological diagnosis as gold standard. Results: Generational cohort included 42 polyps. To classify polyps as ‘neoplastic’ or ‘non-neoplastic’ we used pit pattern (regular or irregular) and vascular marks (visible or non-visible). Validation cohort included 235 polyps, 63 percent of them hyperplastic. Neoplastic polyps were more frequent in proximal colon (49.2 percent) than in rectosigmoid (21.4 percent; p < 0.05). Endoscopic diagnosis revealed: Sensitivity = 75 percent; Specificity = 70 percent; PPV = 59 percent; NPV = 82 percent, and Accuracy = 72 percent. Diagnostic performance was better in rectosigmoid compared to proximal colon (NPV 90 percent vs 74 percent, respectively; p = NS). Both endoscopists showed significant differences in terms of their sensitivity (89 percent vs 60 percent, respectively; p < 0.05). The endoscopist with best results reached NPV = 97 percent in the rectosigmoid (n = 60). Conclusions: The proposed classification can be used in real-time. Endoscopic assessment may replace histological assessment of diminutive polyps of the rectosigmoid. Formal training is needed to reach the required diagnostic accuracy.

La mayoría de los pólipos < 5 mm detectados durante una colonoscopia son hiperplásticos, sin riesgo de cáncer. Su diagnóstico endoscópico evitaría resecciones innecesarias. Objetivo: Evaluar la precisión diagnóstica de una clasificación endoscópica de pólipos colónicos diminutos, aplicable con endoscopios habituales. Métodos: Se incluyeron pacientes con pólipos diminutos detectados durante colonoscopia. Una cohorte de generación sirvió para proponer una clasificación endoscópica, que se validó prospectivamente en una segunda cohorte. Las colonoscopias fueron realizadas por dos endoscopistas experimentados, con colonoscopios estándar (CFH180AL, Evis Exera II; Olympus), con narrow-band imaging (NBI). El diagnóstico endoscópico fue evaluado en términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión, usando el diagnóstico histológico como ‘gold standard’. Resultados: La cohorte de generación incluyó 42 pólipos. Para clasificar los pólipos como ‘neoplásico’ o ‘no neoplásico’ se utilizó el patrón superficial (regular o irregular) y las marcas vasculares (visibles o no visibles). La cohorte de validación incluyó 235 pólipos, 63 por ciento hiperplásticos. Los pólipos neoplásicos fueron más frecuentes en colon proximal (49,2 por ciento) que en rectosigmoides (21,4 por ciento; p < 0,05). El diagnóstico endoscópico indicó: Sensibilidad = 75 por ciento; Especificidad = 70 por ciento; VPP = 59 por ciento; VPN = 82 por ciento y Certeza Diagnóstica = 72 por ciento, y fue mejor en rectosigmoides que en colon proximal (VPN = 90 vs 74 por ciento, respectivamente; p = NS). Se observaron diferencias significativas en la sensibilidad al comparar ambos (89 vs 60 por ciento, respectivamente; p < 0,05). El endoscopista con mejor resultado alcanzó VPN = 97 por ciento en rectosigmoides (n = 60). Conclusiones: La clasificación propuesta es utilizable en tiempo real...

Enfermedad inflamatoria intestinal y trasplante de órgano sólido: ¿Qué factores hay que considerar en el manejo? Revisión de la literatura a partir de un caso clínico / Inflammatory bowel disease and solid organ transplant. What factors must be considered for management?: case report and review of the literature

Inflammatory bowel disease (IBD), is a chronic condition, nevertheless its association with solid organ transplantation (SOT) is rare. Its presence stresses decisions on best options dealing with IBD management, immunosuppressive therapy and colorectal cancer (CRC) risks in this group of patients. Literature focused on this topic is scarce. Most of the literature corresponds to retrospective or case series of IBD patients submitted to hepatic orthotropic transplant, due to primary sclerosing cholangitis. The aim of this review is, from an individual clinical case, to tackle the different issues that could be of interest in patients requiring SOT, with or without previous IBD. The interest is focused on IBD evolution, de novo- active IBD and CRC risk. In conclusion, the most important point is that the need to perform a proctocolectomy is more related to the IBD severity than to the transplant itself. The recommendation is that these patients should be managed by a multidisciplinary team on a case by case analysis.

Aunque la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una condición crónica, la asociación de pacientes con EII y trasplante de órgano sólido (TOS) ocurre de manera muy infrecuente. Sin embargo, su presencia sin duda estresa las decisiones sobre cuáles son las mejores opciones en el manejo de la EII, la terapia inmunosupresora y el riesgo de cáncer colorectal (CCR) en este grupo de pacientes. Hasta la fecha, existe escasa literatura sobre este tema y la mayoría se basa en series retrospectivas y casos clínicos de pacientes con EII que han sufrido un trasplante hepático por colangitis esclerosante primaria. El objetivo de esta revisión es mencionar a partir de un caso clínico, los diferentes aspectos relacionados con pacientes que requieren un TOS con o sin EII previa, destacando la evolución de la EII, el desarrollo de una EII-de novo y el riesgo de CCR. Sin duda, el punto más importante es que la decisión de realizar una colectomía está determinada por la gravedad de la EII y no por el TOS en sí. Es recomendable que estos pacientes sean abordados por un equipo multidisciplinario experto, y analizados caso a caso.

Obstrucción biliar por fascioliasis hepática / Biliary obstruction due to hepatic fascioliasis

Hepatic fascioliasis is produced by a platyhelminth, trematode: the hepatic Fasciola. In recent years, its incidence has increased in all countries, including Latin America. The diagnosis is based on clinical and epidemiological background information, hemogramm with eosinophil count; Ig G ELISA; and copro-parasitological and duodenal aspirate in search of parasite eggs. Images are useful, endoscopic ultrasound, Computed Tomography (CT), abdominal Magnetic Resonance Imaging (MRI), especially in case of complications. The endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is useful both for diagnosis and treatment (extraction of adult Fasciola), as it was in hte present clinical case. This parasite can also be found incidentally in the course of a surgery planned for other reasons. In the present clinical case we present a 41-year-old patient, farmer, with apparent ingestion of water and contaminated aquatic vegetables. Initially he presented only fever and hypereosinophilia; with fascioliasis diagnosis. The pathology recurred after 18 month with biliary obstruction. The clinical and epidemiological background information was a fundamental tool for diagnosis, together with abdominal CT. Initially it evolved with bad response to several antiparasitic treatments and then it progressed positively. After that, the pathology recurred with complications. ERCP was performed to extract adult Fasciola. Currently in symptomatic remission after endoscopic intervention and drug treatment.

La fascioliasis hepática es producida por un platelminto, tremátodo: la Fasciola hepática. En los últimos años ha incrementado su incidencia en todos los países, incluyendo América Latina. El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos, epidemiológicos, hemograma con recuento de eosinófilos; IgG Elisa; copro-parasitológicos y aspirado duodenal en búsqueda de huevo de parásitos. Las imágenes son de utilidad, endosonografía, tomografía computada (TC), resonancia magnética (RM) abdominal, especialmente en caso de complicaciones. La colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es útil tanto como para el diagnóstico como para el tratamiento (extracción de fasciolas adultas), como se realizó en el presente caso clínico. Este parásito también se puede encontrar incidentalmente en el transcurso de una cirugía por otros motivos. Presentamos el caso de un paciente de 41 años, originario de una zona rural, agricultor, con ingesta aparente de agua y vegetales acuáticos contaminados. Cursó inicialmente sólo con fiebre e hipereosinofilia; con diagnóstico de fascioliasis. Al cabo de 18 meses su patología recurrió con cuadro clínico de obstrucción biliar. El antecedente clínico y epidemiológico fue una herramienta fundamental para el diagnóstico, además, de la TC abdominal. Evolucionó inicialmente con mala respuesta a varios tratamientos antiparasitarios, y luego mejoró. Posteriormente, su patología recurrió con complicaciones. Se realizó CPRE con extracción de Fasciolas adultas. Actualmente, se encuentra en remisión sintomática mantenida, después de la intervención endoscópica y el tratamiento medicamentoso.

To be or not to be: disección endoscópica submucosa o resección endoscópica de la mucosa en el tratamiento de las neoplasias gastrointestinales / To be or not to be: endoscopic sub-mucosal dissection or endoscopic mucosal resection for treatment of gastrointestinal neoplasia

Endoscopic treatment of early gastrointestinal neoplasias has become the standard treatment in Japan and other Asia-Pacific countries, while it is still a developing technology in the West. The advent of endoscopic mucosal resection and endoscopic sub-mucosal dissection in the last decade has allowed early treatment of malignancies in a manner that preserves the organ, avoiding major surgery with less morbidity and mortality, and overall survival rates compared to standard surgery. In Japan and other Asia-Pacific countries, submucosal dissection has shifted over endoscopic mucosal resection as the technique of choice in the recent years, because of the possibility of treating deeper and larger lesions, with higher rates of bloc and curative resections, and lower recurrence rates, but with a higher rate of complications and a longer learning curve.

El tratamiento endoscópico de las neoplasias gastrointestinales precoces se ha convertido en el estándar de tratamiento en Japón y otros países del Asia-Pacífico, siendo aún una técnica en desarrollo en occidente. La aparición de la resección endoscópica de la mucosa y la disección endoscópica submucosa en la última década, ha permitido tratar las neoplasias precoces, logrando preservar el órgano, y evitando así una cirugía mayor, con menor morbi-mortalidad y cifras de sobrevida comparables con el tratamiento quirúrgico convencional. En Japón y otros países del Asia-Pacífico, la disección sub-mucosa ha desplazado en los últimos años a la resección endoscópica de la mucosa como técnica de elección, debido a la posibilidad de resecar lesiones más profundas y de mayor tamaño, con mayor tasa de resección en bloque y curativa, y menor recidiva. Sin embargo, con una mayor tasa de complicaciones y una curva de aprendizaje más larga.

Cecoscopia, domo de la base del apéndice como localizador de la válvula ileocecal / Cecoscopy, appendix dome for identifying ileocecal valve

Introduction: Ileoscopy during colonoscopy or retrograde enteroscopy, is increasingly required and is considered a quality criteria in colonoscopy. The appendix is found in most cases with his mesoappendix oriented medially in the direction of the ileocecal valve. Because of this, the location of the dome of the base of the appendix should indicate the direction of the ileocecal valve. Methods: Observational study. We included 100 consecutive colonoscopies, in which adequate visualization of cecal pole, appendiceal orifice and its dome, was achieved. We excluded patients with sub-optimal colon preparation and those who had previous appendectomy or right hemicolectomy. The procedures were performed between September 2009 and April 2010, by two experienced operators. Success in finding the ileocecal valve was considered if the direction of the dome of the appendix provided guidance to the location of it and the entrance to distal ileum. Results: We evaluated 100 procedures, in which the distal ileum was entered following the direction of the dome of the appendix in 98 patients (98 percent). In two patients (2 percent) the ileocecal valve was not in the direction provided by the dome of the appendix. In one of them the valve was exactly in the opposite direction of the dome, and in the other was at 90º of it. Conclusions: As described in our series, it seems recommendable to use the dome of the appendicular base for the location of the ileocecal valve and terminal ileum access.

Introducción: La ileoscopia durante la colonoscopia o la enteroscopia retrógrada, es cada vez más requerida y se considera criterio de calidad en colonoscopia. El apéndice se encuentra en la mayoría de los casos con su mesoapéndice orientado hacia medial en la dirección de la válvula ileocecal. Debido a esto, la localización del domo de la base apendicular, debería señalar la dirección de la válvula ileocecal. Material y Métodos: Estudio observacional. Se incluyeron 100 colonoscopias consecutivas, en las cuales se logró una adecuada visualización del polo cecal, y del orificio apendicular y su domo. Se excluyeron los pacientes con preparación de colon sub-óptima, apendicectomizados y hemicolectomizados de colon derecho. Los procedimientos fueron realizados entre septiembre de 2009 y abril de 2010, por dos operadores experimentados. Se consideró éxito en encontrar la válvula ileocecal, si la dirección del domo del apéndice orientaba a la ubicación de ésta y la entrada al íleon distal. Resultados: Se evaluaron 100 procedimientos, en los cuales se ingresó al íleon distal siguiendo la dirección del domo del apéndice en 98 pacientes (98 por ciento). En dos pacientes (2 por ciento) la válvula ileocecal no se encontraba en la dirección que orientaba el domo del apéndice. En uno de ellos la válvula estaba exactamente en la dirección opuesta a la que mostraba el domo, y en el otro estaba a 90º de éste. Conclusiones: Según lo descrito en nuestra serie, parece recomendable utilizar el domo de la base apendicular para la localización de la válvula ileocecal y el acceso al íleon terminal.